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Lexique

ABC

ADHERENT

Voir « Assuré »

ANI – Accord National Interprofessionnel

Loi n°2013-504 du 14 juin 2013 ayant transposé l’ANI du 11 janvier 2013 qui porte sur la généralisation de la complémentaire santé pour les salariés à partir du 1er janvier 2016, l’objectif étant de favoriser l’accès aux soins pour tous les salariés.

Une partie de la complémentaire santé est prise en charge par l’employeur.

ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE

Régime de protection sociale obligatoire couvrant les risques maladie.

ASSURÉ

Désigne une personne couverte par un contrat d’assurance. On l’appelle également « Adhérent ».

Les membres de sa famille peuvent aussi bénéficier des mêmes garanties. On les appelle les « ayants droit ».

ASSURÉ SOCIAL

Personne immatriculée à la Sécurité Sociale.

AYANTS DROIT

Ce sont les membres de la famille (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge) rattaché au contrat d’assurance de l’Assuré.

BASE DE REMBOURSEMENT (BR)

Equivaut à l’ancien Tarif de Convention (TC).

Il s’agit d’un tarif de base utilisé par l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant des remboursements.

BRIDGE

Nom anglais qui signifie « pont ».

Assemblage de couronnes reliées entre elles qui remplace une ou plusieurs dents absentes en prenant appui sur les dents voisines, aux deux extrémités, qui serviront de piliers.

Le bridge se pose soit :

  • sur des dents naturelles, l’inconvénient étant de limer deux dents saines situées aux extrémités.
  • sur implants, lorsqu’il n’y a pas de dent saine qui puisse servir de pilier

CARIE

La carie attaque les dents en y faisant des trous. Elle est provoquée par des bactéries qui transforment les sucres en acides.

CARTE VITALE

Elle se présente sous forme de carte à puce. Elle est adressée gratuitement par la CPAM à tout assuré à partir de 16 ans.

La Carte Vitale doit être présentée au Professionnel de Santé qui effectue la télétransmission avec la CPAM. Il n’y a donc plus de feuille de soins à envoyer. Tout est automatisé et les remboursements sont accélérés.

CAS – Contrat d’Accès aux Soins

Contrat entre l’Assurance Maladie et les médecins de Secteur 2 qui vise à encadrer les dépassements d’honoraires.

La Base de Remboursement (BR) s’effectue sur les tarifs des médecins de Secteur 1.

Les médecins s’engagent à ne pas augmenter leurs tarifs pendant 3 ans et à ne pas excéder 125% de la Base de Remboursement.

En contrepartie, l’Assurance Maladie leur finance une partie des cotisations sociales.

COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

Contrat d’assurance santé qui rembourse tout ou partie les frais médicaux et chirurgicaux en complément du remboursement de l’Assurance Maladie obligatoire.

Voir « Mutuelle »

CONE BEAM ou SCANNER 3D

Voir « Scanner 3D »

CONTRAT COLLECTIF

On l’appelle aussi « Contrat Groupe ».

Contrat de complémentaire santé ou mutuelle souscrit par l’employeur au bénéfice de ses salariés. Ces derniers peuvent demander à rattacher leur conjoint, leurs enfants ou ascendants à charge au contrat (ils sont appelés les « ayants droit »).

Il est obligatoire depuis le 1er janvier 2016 avec la mise en application de la Loi ANI.

CONTRAT « RESPONSABLE ET SOLIDAIRE »

La plupart des complémentaires santé et mutuelles sont « responsables et solidaires ».

  • « solidaire » signifie que les cotisations ne sont pas en fonction de l’état de santé de l’assuré et aucun questionnaire médical n’est demandé lors de l’adhésion.
  • « responsable » signifie que le parcours de soins coordonné est respecté, notamment sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré doit déclarer auprès de sa caisse d’assurance maladie.

CONVENTIONNÉ / NON CONVENTIONNÉ

Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le professionnel de santé a passé ou non une convention avec l’assurance maladie.

Les médecins sont « conventionnés » lorsqu’ils respectent les tarifs fixés par la convention nationale (tarif de convention).

Conventionné Secteur 1 : pas de dépassement d’honoraires

Conventionné Secteur 2 : les dépassements d’honoraires sont autorisés avec « tact et mesure ».
C’est le cas notamment des Chirurgiens-Dentistes qui peuvent facturer des dépassements sur le prix de la prothèse dentaire.

Les médecins « non conventionnés » définissent et appliquent eux-mêmes leurs tarifs mais ils sont de plus en plus rares.

Leurs actes sont remboursés sur la base d’un tarif « d’autorité », c’est-à-dire nettement inférieur au tarif de convention.

COURONNE DENTAIRE 

Voir « Prothèse dentaire »

COUVERTURE COMPLÉMENTAIRE  SANTÉ / MUTUELLE

Il s’agit de la liste de vos garanties et services  comprise dans votre contrat de complémentaire santé ou mutuelle.

CPAM – Caisse Primaire d’Assurance Maladie

Organisme qui rembourse les soins aux assurés en fonction de la Base de Remboursement (BR) définie par la Sécurité Sociale.

Lors d’une consultation, il suffit de présenter sa Carte Vitale au professionnel de santé qui fera la télétransmission avec la CPAM.

 

DEF

DÉCOMPTE DE REMBOURSEMENTS

Relevé fourni à l’Assuré par la Sécurité Sociale ou la Complémentaire Santé/Mutuelle.

Le décompte précise la date, l’intitulé des actes médicaux avec leur taux de remboursement Sécurité Sociale et/ou Mutuelle, les frais engagés par le patient, le montant remboursé par la Sécurité Sociale et/ou la Mutuelle.

Ces décomptes peuvent être consultés en ligne sur www.ameli.fr pour la Sécurité Sociale.

La plupart des mutuelles communique des identifiants internet à leurs assurés lors de l’adhésion.

DÉLAI DE CARENCE

Période qui prend effet à l’adhésion et pendant laquelle l’assuré ne peut bénéficier des remboursements de la Complémentaire Santé / Mutuelle.

Les délais de carence concernent souvent les postes comme le Dentaire ou l’Optique.

Cette durée varie selon les contrats.

DEVIS DENTAIRE

Document établi par le Chirurgien-Dentiste lors d’une consultation. Y sont inscrits tous les soins, traitements, prothèses dentaires et implants nécessaires au patient, avec leurs codifications et leurs tarifs.

Ce document est obligatoire et doit être soumis au préalable au patient pour acceptation.

Le devis dentaire est également appelé « Plan de Traitement ».

FACETTES

Fines coquilles en céramique collées sur des dents visibles et légèrement délabrées. Ce procédé ressemble à la pose de faux ongle.

Très à la mode dans le monde du show business et de plus en plus de manière générale, elles sont uniquement à but esthétique : soit pour blanchir et/ou donner un alignement parfait aux dents (pour les cas simples).

Le procédé est simple, rapide et efficace mais ne s’adressent pas aux patients dont les dents sont trop délabrées. On leur conseillera alors des couronnes/prothèses dentaires.

Les facettes, étant considérées comme purement esthétiques, ne sont pas prises en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire.

FAUX MOIGNON

Voir « Inlay core »

FRAIS RÉELS (FR)

Montant payé par une personne pour ses dépenses de santé.

La somme des montants remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire et la Complémentaire Santé/Mutuelle ne peut dépasser les frais engagés.

 

GHI

GREFFE OSSEUSE

Si la mâchoire reste trop longtemps avec des dents manquantes, l’os se rétracte et parfois tel qu’il devient impossible d’y visser un implant.

On procède alors à une greffe osseuse qui viendra épaissir la partie osseuse manquante.

L’implant peut être posé à la suite ou après une période de cicatrisation.

IMPLANT DENTAIRE

Un implant est une vis qui remplace la racine naturelle d’une dent manquante.

Il est composé de 3 éléments :

  • l’implant qui est une racine artificielle vissée directement dans l’os alvéolaire,
  • le pilier qui fait la jonction entre l’implant et la couronne,
  • la couronne sur implant

Cette technique évite de délabrer les dents voisines comme c’est le cas pour la pose d’un Bridge.

Il est également possible de remplacer les appareils dentaires par de la prothèse sur implant qui a l’avantage d’être fixée et d’offrir le même confort masticatoire et le même esthétisme qu’avec de vraies dents.

Les implants ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie mais peuvent être pris en charge par la Complémentaire Santé/Mutuelle.

Le Chirurgien-Dentiste a l’obligation de vous soumettre un devis détaillé avant de poser un implant.

INLAY CORE ou FAUX MOIGNON

Pièce utilisée pour faire la jonction entre la racine de la dent / l’implant et la couronne dentaire.

Elle permet d’améliorer la résistance de la dent.

INLAY / ONLAY

A ne pas confondre avec Inlay Core.

Technique qui permet de reconstruire une partie de la dent tout en la gardant vivante. Souvent suite à des caries importantes.

Ce sont des pièces prothétiques fabriquées par un Prothésiste Dentaire pour des dents qui sont peu délabrées et qui ne nécessitent pas le couronne/prothèse dentaire.

L’Inlay vise à réparer l’intérieur de la dent

L’Onlay vise à réparer la partie supérieure de la dent (partie visible).

 

JKL

 

MN

MUTUELLE

Organisme à but non lucratif, régi par le code de la Mutualité contrairement aux sociétés d’assurance qui elles soumises au Code des Assurances.

Voir « Complémentaire Santé » 

NOÉMIE

Télétransmission mise en place entre l’Assurance Maladie Obligatoire et les Complémentaires Santé/Mutuelle afin d’accélérer et d’améliorer les délais de remboursements.

 

OPQ

PASS – Plafond Annuel de la Sécurité Sociale

Le PASS est de 38.616,00 € en 2016

PARODONTIE

Spécialité dentaire consacrée à la gencive et l’os adjacent.

PLAN DE TRAITEMENT

Voir « Devis dentaire »

PMSS – Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale

Le PMSS est de 3.218,00 € en 2016

 

RST

PROTHÈSE DENTAIRE ou COURONNE DENTAIRE

Il existe deux types de prothèse : la Prothèse dentaire fixe ou la prothèse dentaire amovible.

Prothèse dentaire fixe :

Prothèse qui recouvre une dent délabrée pour la protéger.

Il existe deux types de couronnes :

  • La couronne céramo-métallique : armature métallique recouvert d’une céramique
  • La couronne céramo-céramique ou couronne « tout céramique » : à base de zircone ou d’alumine qui sont des matériaux très résistants et dont l’esthétisme est le plus proche de la dent naturelle.

Elle se pose de deux manières possibles :

  • Sur dent naturelle lorsque c’est possible. La dent limée qui remplace l’Inlay core n’a pas besoin d’être dévitalisée et sert de support à la couronne. Il s’agit là d’une couronne sur dent vivante.
  • Sur « Inlay Core » que l’on appelle aussi « faux moignon ». Il est nécessaire dans ce cas de dévitaliser la dent.

Prothèse dentaire amovible :

Remplace une ou plusieurs dents manquantes en prenant appui directement sur la gencive avec différents types de fixation.

Il existe différents type d’appareils amovibles :

  • La « Prothèse amovible complète » qu’on appelle couramment l' »appareil dentaire » ou le « dentier » qui repose directement sur la mâchoire.
  • La « Prothèse amovible partielle » qui se fixe aux dents saines à l’aide de crochets métalliques appelés également « stellites ».
  • La « Prothèse amovible sur implants » où l’appareil est clipsé directement sur les implants (ce qui lui évite de bouger). C’est la solution la plus confortable et celle qui se rapproche le plus du confort masticatoire avec des dents naturelles.

RÉGIME OBLIGATOIRE

Tout citoyen français est obligatoirement rattaché à un Régime obligatoire en fonction de sa situation personnelle et/ou professionnelle.

Les différents Régimes Obligatoires sont :

Le Régime Général : la Sécurité Sociale

Le Régime des travailleurs indépendants : les TNS (Travailleurs Non Salariés)

Le Régime Agricole : le MSA (Mutualité Sociale Agricole)

Le Régime Alsace-Moselle

RESTE A CHARGE

Somme qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire et de la Complémentaire Santé ou Mutuelle.

Après l’Assurance Maladie Obligatoire, le reste à charge correspond au Ticket Modérateur et aux éventuels dépassements d’honoraires.

Après la Complémentaire Santé, le reste à charge correspond à la somme restante qui aura été prise en charge ni par l’Assurance Maladie Obligatoire ni par la Mutuelle.

Exemple :

Les frais dentaires s’élèvent à 5.000€. L’Assurance Maladie Obligatoire rembourse 500€ et la Mutuelle 1.000€.

Le reste à charge s’élève donc à (5.000 – 500 – 1.000 =) 3.500€

SCANNER 3D ou CONE BEAM

Avant la pose d’implant, il est fortement conseillé de réaliser un scanner 3D (appelé aussi Cone Beam) de la mâchoire afin de vérifier l’épaisseur de l’os alvéolaire, c’est-à-dire vérifier que le patient a suffisamment d’os au niveau de la mâchoire pour recevoir la vis de l’implant.

Au besoin, une greffe osseuse sera réalisée.

SURCOMPLÉMENTAIRE

Couverture santé supplémentaire destinée à compléter les garanties d’une première Complémentaire Santé ou Mutuelle.

TARIF DE CONVENTION

Correspond à la base de remboursement utilisée par la Sécurité Sociale.

TICKET MODÉRATEUR (TM)

Somme qui reste à la charge de l’assuré après remboursement par la Sécurité Sociale.

A cela il faut ajouter la participation forfaitaire d’un euro.

Le Ticket Modérateur est généralement pris en charge par les Complémentaires Santé ou Mutuelles.

TIERS PAYANT

Service permettant à l’assuré une dispense d’avance de frais auprès de prestataires de soins qui sont payés directement par l’Assurance Maladie Obligatoire ou par la Complémentaire Santé / Mutuelle.

Une carte de tiers payant est envoyée par la Complémentaire Santé/Mutuelle à ses affiliés.

TNS

Travailleur Non Salarié

 

UVW

 

XYZ

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